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如何书写骨科护理教学查房记录

 来源:本站整理  发布时间:2010/6/28 18:14:57

护理教学查房:
  根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。
  下面列举一个查房记录,供您参考:

  护理查房记录

  时间:2006.5.10

  参加人员:10人

  主查人:王**

  病人床号:15床

  病人姓名:孙**

  诊断:全髋置换术后  

  主要内容:

  1、分管护士简述病情经过。

  2、分管护士汇报病人存在的护理问题。

  3、护理要点。

  (1)一般护理 术后床边备好氧气、监护仪、密切观察患者的生命体征变化,伤口敷料的渗血情况,伤口负压引流量、性质、保证其引流通畅有效,术后抬高患肢15~20°,这样有利于患者静脉、淋巴回流防止或减轻术后肿胀。应用自控镇痛泵者观察其效果,以降低患者的痛感及应激反应,确保患者身心处于较舒适的状态,以利于术后恢复。穿矫正鞋以防患肢内收、外旋,有利于患肢保持外展中立位,防止关节脱位。
 

  (2)引流管的护理 术后患肢伤口处一般留置2根引流管,外端接负压吸引器,它可将关节腔中的淤血吸出体外。24~48h后引流量明显减少即可拔除。在此期间活动时不要让引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期间保持引流通畅和负压状态,必要时挤压引流管,避免因引流不畅而造成感染。如引流液骤减,患者主诉伤口肿痛需及时查找原因查看负压引流是否通畅,观察患肢的末梢血循环。如患者自觉患肢有麻木感、疼痛、感觉减退等情况。应及时告知医生,查明原因进行处理
 

  4讲解并示范术后功能锻炼的方法

  (1)正确的翻身方法:首先告知病人术后翻身的目的,以提高患者的认识使其主动配合。手术当日可以向患侧15~20°翻身,身下垫软枕。为避免他人翻身带来的疼痛与不适,可以嘱患者健侧下肢屈曲,利用患者健侧足部及双肘的力量支撑床铺,腰部稍用力使身体(臀部)上抬以助减压或用双手垫在臀下并按摩臀部,以防止臀部皮肤长期受压造成皮肤破损的发生。另外,还应鼓励患者深呼吸、咳嗽,以防止肺部感染。术后第一日可将床头抬高10~20°,鼓励患者在床上做一些力所能及的运动,如上肢运动、踝关节背伸、跖曲练习。

  (2)术后2~3天疼痛缓解后指导患者练习股四头肌等长收缩及未固定关节的活动,拔除引流管拍摄X线片后结合病人的全身情况在床位医生的指导下开始康复锻炼。功能锻炼要循序渐进,以患者无不适感为宜。


  床上练习:髋、膝关节屈伸练习,每日2~3次,每次15~20min,注意屈髋不能大于90°。要正确搬运患者,保护患侧髋部,始终保持对患肢外展中立位,4周内禁止向患侧侧卧,4周后向患侧侧卧时,两腿之间应夹40cm厚的棉枕,避免髋关节内收。在使用坐便器时应首先使床头抬高30°左右,使髋关节稍成屈膝位,下肢外展,内旋的基础上将坐便器送入,注意保护患侧髋关节。


  立位行走练习:据手术及患者恢复情况而不同,如使用骨水泥固定型假肢,术中无植骨、骨折等情况,术后3~5天即可扶起借助行器并需在旁给予协助下床活动,指导患者上下床,下床行走时保持两腿分开,双手提起助行器向前移动10cm左右再放下,依靠助行器支撑身体的重量。患肢迈向前一小步。继续向前移动助行器,健肢再向前走一步,与患侧平行或稍向前,再重复上述动作。在转弯时应以健侧为支点,患侧向健侧转动,逐步移动患肢完成转弯动作,以避免患肢过度外旋。在活动中护士应在旁协助并观察患者面色、呼吸、脉搏,以防止发生意外。

 

  5 防止并发症 人工髋关节置换术是人体较大的重建手术,术后易发生多种并发症,为防止并发症的发生,术后制定并执行全面细致的护理计划。

  (1)为防止人工髋关节的脱位,除严格控制患者的体位、正确搬运患者、指导并协助患者翻身外,术前应教会患者及家属正确放置坐便器的方法,充分做好术前指导,讲明术后的注意事项,并让患者掌握,配合治疗和护理,加强自护知识指导,提高自理能力。正确早期功能锻炼,开始走路后的一段时间用小步走,以避免髋关节大幅度伸展。从轮椅或坐便器起立时,要两脚叉开,张开双膝,挺胸,不至于上半身向前倒下,以上肢负担体重慢慢起身。

  (2)为防术后切口感染术前须严格做好皮肤准备。预防应用抗生素,注意摄取平衡饮食,提高机体抵抗力。术后严密观察切口负压引流情况及伤口敷料的渗血情况。加强抗生素的使用,合理用药。

  (3)下肢深静脉血栓形成是全髋关节置换术后较常见的并发症之一。深静脉血栓形成三大因素是:静脉内皮损伤、血流状态的改变、血液高凝状态。由于术中大量异体库存血的输入及术后卧床制动,使静脉血栓形成的危险性增高。为防止这一并发症的发生,术中用血应尽可能输入新鲜血。术后预防性应用活血化瘀药物,按摩肢体、早期进行踝关节的背伸和跖曲运动,动态观察患肢肿胀情况,注意生命体征变化,认真倾听患者的主诉、观察患肢肿胀及感觉的变化并做好记录交接班。如患肢肿胀明显、疼痛加剧时要及时通知医生,采取相应措施。本组1例术后下肢深静脉血栓形成,由于发现及时、经积极的溶栓治疗、使用肝素钠后很快得到缓解。
  6 出院指导:出院前应向患者及家属详细介绍出院后有关事项,将有关资料交给患者或家属,并告知复诊时间及日常生活、锻炼中的注意事项:(1)遵医嘱继续进行功能锻炼且要循序渐进,逐渐增加活动量,避免活动过度引起肢体肿痛,注意患肢不做盘腿动作。(2)术后3个月内不弯腰系鞋带,不做下蹲动作,不坐矮板凳。穿袜子时要在伸髋屈膝后进行,保持患肢屈髋不大于90°。(3)鼓励患者摄取充足的营养物质,提高自身抵抗力,保持心情舒畅,充足的睡眠,每晚持续睡眠应达到6~8h,遵医嘱按时服药,告诉患者如有异常及时来院就诊。
 

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