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骨科手术一般护理

 来源:本站整理  发布时间:2010/6/29 8:50:44

骨科手术一般护理
[术前准备]
1.按一般外科护理常规。
2.皮肤准备将准备范围内皮肤汗毛或毛发剃净,再清洗擦干,用碘酊涂擦后再用75%乙醇脱碘,或用苯扎溴胺配于手术前日夜或手术日晨涂擦 一次。
3.对全麻病人,术前晚行清水灌肠。
4.术日晨手术部位的开放性伤口应换药一次。
 

【术后护理】
1.选用硬板床按照一般外科术后护理常规及麻醉后常规护理。
2.卧位(1)4肢手术后,用支架、枕头、沙袋等抬高患肢,以利于血液回流。
  (2)对石膏外固定的肢体摆放,应以舒适、有利于静脉回流、不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则。
3.严密观察患肢血液循环。
4.骨科手术后一般一0-一4d拆线。
【健康指导】
1.指导病人及时恢复功能锻炼,目的是恢复局部肢体功能和全身健康,防止并发症,使手术达到预期效果。
一般术后锻炼可分为3期:
(1)初期:术后一~2周,在医护人员的辅助下,活动量由轻到重,幅度由小到大。
(2)中期:从手术切口愈合、拆线到去除牵引或外固定用物一段时间,可根据病情需要,在初期锻炼的基础上及时增加运动量、强度、时间,并配合简单的器械或支架辅助锻炼。
(3)后期:加强对症锻炼,并配合理疗、按摩、针灸等,使肢体功能尽快恢复。
2.鼓励病人早期床上运动,手拉吊环,抬高身体,增加肺活量及促进循环,防止肺不张。肺部感染、下肢深静脉血栓形成。
石膏固定护理
一.石膏绷带技术常用于下列治疗目的:
(一)保形固定:多用于裂纹骨折,为防止骨折出现移位,保证骨折顺利愈合,而骨折处的肢体和关节又要保持一种特殊体位,运用小夹板难以达到以上目的,而石膏托或石膏夹板能达到保形固定作用。
(二)临时固定:有些骨折,经多次整复后对位不好,或肢休肿胀较重,需要先前以体肿胀减轻后再做进一步治疗。为防止肢体活动而引起骨折端移动、损伤周围软组织和产生剧烈疼痛,可以临时用石膏托或石膏夹板将患肢临时固定。
(三)加强内固定的作用:有此骨折需要手术复位,用钢板或钢针将骨折断端固定在一起。手术后仍无原则石膏固定,目的是加强内固定物的作用,以利骨折愈合。
(四)开放性骨折伤口感染后,伤口换药要经常搬动肢体,这对骨折固定和愈合不利。为此,用石膏管形将患肢固定,在感染伤口处开一个“窗口”,把伤口暴露出来,既可方便换药,又保证了骨折固定。
一.注意事项
(一).凡新上石膏病人应进行临床交接班,倾听病人主诉,并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运动情况,遇有血液循环障碍,立即报告医师,并协助处理。
(二).石膏未干前搬运病人时,须用手掌托住石膏,忌用手指捏压,注意保护石膏,不要变形与折断。
(三).石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。将患肢抬高,预防肿胀、出血,上肢可用枕垫垫起,使患肢高于心脏15cm,抬高下肢可用枕垫或悬吊法。
三.预防褥疮
(一).经常观察和检查露在石膏外面的皮肤,石膏边缘及足跟、肘部等未包石膏的骨突处,每日按摩2次以促进血循环。检查有无水肿、擦伤等早期褥疮症状,防止褥疮形成。
(二).要加强按摩,每日 2次用手指蘸 50%乙醇伸入到石膏边缘里按摩,促进局部血液循环。
四.出血观察
(一).石膏里面切口出血时,可渗到石膏表面,出血多时可沿石膏内壁流到石膏外面,污染床单,所以除了观察石膏表面外,还要检查石膏边缘及床单位有无血迹。
(二).为了判断石膏表面上的血迹是否在扩大,可沿着血迹边界用铅笔做记号,并注明时间,如发现血迹边界不断扩大,应报告医师。驼用石膏绷带固定技术是治疗骨折的方法之一。由于它的可塑性好,能更好适应人体的各种形态,固定效果可靠,因此应用非常广泛。应用时,根据需要固定肢体的长度,将石膏绷带制成条状,放在温水中浸透,取出后把水挤干、抹平,贴敷在肢体上使其和肢体内外形相适应,再用纱布将石膏绷带条缠绕在肢体上,保持不动,5-15分钟后,石膏凝固变坚硬即可。这叫石膏托或石膏夹板。如将石膏绷带直接放在温水中浸透,取出将水挤干,直接缠绕在肢体上,待石膏凝固变硬后即可,这种方法叫石膏管型固定。
小夹板固定病人的护理
四肢骨折,特别是上肢和小腿骨折的病人,经整复及小夹板固定后不必住院治疗,可回家休养。但是对于用小夹板固定的病人的观察护理仍然十分重要。病人家属如不了解小夹板使用后哪些情况是正常的、哪些情况不正常、应注意些什么,势必会给病人带来不应有的后果。因此对应用小夹板固定的病人,正确的家庭护理指导必不可少。
  一. 注意肢体血循环。如果发生血液循环障碍,将会导致组织缺血坏死,肢体残废,因此要密切观察以下情况的出现:(1)肿胀是否加剧。(2)疼痛加剧。(3)动脉搏动减弱或消失,检查时可触摸手腕处的桡动脉或脚足背动脉。(4)手足麻木,针刺反应迟钝。(5)伤肢的手指或足趾活动受限。(6)手脚苍白或发青。 (7)手足温度比健侧低或冰凉。如果出现以上症状,说明肢体有严重的循环障碍,应马上调节小夹板的松紧,如松解小夹板以上症状仍不缓解,就必须全部解开小夹板布带放松夹板,将病人迅速送往现医院做进一步检查处理。
  二. 调整小夹板松紧度。由于骨折复位后3-5日肢体肿胀,小夹板显得过紧;等肢体消肿后,夹板又会变松。夹板过紧,造成血液循环障碍;过松则起不到固定骨折部位的作用。因此,病人家属应该每日观察,调整小夹板的松紧度,使其能达到固定骨折部位的作用,又不造成血循环障碍。其方法是用手捏起捆绑小夹板的绳带,在夹板上来回移动。如绳带移动同谋能达到一厘米,说明夹板松紧合适,如果绳带移动范围过大或不能移动,则说明夹板捆的松紧不合适了。调整时不要把4根绳带一齐松开,以免造成骨折部位外压力突然减退而使骨折再度移位,应该一根一根地调整,4根绳带都捆好后,再试其松紧度,直到满意为止。
  三. 防止骨折再移位。骨折固定后短期内不可能愈合,此时如果受到外力的碰撞、冲击,很可能造成骨折再度移位。因此要加强对患肢的保护,防止受到外力的磕碰。上肢固定后要用3角巾托起,悬吊于胸前;下肢固定卧床时不易受到碰撞,但如果需要搬动时一家要有充分的托扶,以保证患肢局部固定不动。检查调整小夹板的松紧度,也是防止骨折再移位的重要措施。为及时发现骨折再移位,骨折固定后的前2周内,每3-5天X线复查一次,一旦发现移位,要立即到医院处理。
 四. 减轻肢体肿胀。骨折后支体肿胀是正常现象,一般在伤后3-5天达最高峰,以后人渐渐消肿。为了减轻患肢肿胀程度,可以调整患肢体位。要将伤肢抬高,不要下垂,至少需高于心脏水平,卧床病人受伤肢体可用枕头垫高,以利于血液回流,减轻肿胀。同时要注意受伤部位远端肢体的活动,加强肌肉收缩,促进静脉血液和淋巴液回流,也利于消肿。此外也可服用一些活血化瘀的中药,对消除肿胀也有辅助疗效。
  五.功能锻炼。骨折后伤肢长期固定不活动会出现肌肉萎缩,关节僵硬或粘连、骨质疏松等并发症。为避免这些情况,加快骨折愈合,保证肢体功能尽早恢复,骨折复位固定后就应开始功能锻炼。锻炼时要做到由轻到重,由小到大,循序渐进,逐步适应。
外固定支架护理
【术前准备】
1.心理护理 外固定支架是一门新的手术,护士应积极宣传外固定支架的优越性,消除病人恐惧心理。
2.备齐各项常规检查,如血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、X线片等。
3.手术野皮肤准备骨折部位上、下超过两个关节,并以上、下远侧延伸6cm为备皮范围。
4.手术前一d做血型测定、备血,完成常规药物的皮肤敏感试验,全身清洁,手术前一2h始禁食。
5.手术晨用 75%乙醇消毒手术野皮肤,并用无菌敷料包扎。
6.按医嘱给术前用药。
【术后护理】
1.按臂丛或连续硬膜外麻醉常规护理。
2.卧位 上肢骨折术后,用薄枕垫高患肢30d度。下肢骨折术后将薄枕垫于胭窝及小腿处,使膝关节屈曲20-30度,以促进淋巴和静脉血液回流,减轻肿胀。合并血管损伤或骨筋膜高压征患肢不宜垫高,以免加重肌肉缺血、肿胀、坏死。
3.预防钉孔感染 钉孔处每日用 75%乙醇点滴 2次。钉孔处渗液多要勤换纱布,每隔12d更换一次。
4.功能锻炼
(1)肌肉锻炼:术后当日即可做肌肉的静力收缩或舒张,每日2~3次,每次15~30min。
(2)关节锻炼:上肢骨折以肩关节和肘关节为重点。肩关节以外展、上举、旋转为主,肘关节以屈、伸、外旋为主。术后2~3d开始锻炼,下肢骨折主要锻炼膝关节屈曲80度,踝关节锻炼伸屈至90度。
【健康指导】
1.嘱病人保持钉孔周围皮肤干燥,每日用 75%乙醇滴 2次,隔日更换敷料 一次。
2.每日坚持功能锻炼。
3.定期门诊复查。
4.发现钉孔脓性分泌物较多时,应及时去医院就诊处理。
牵引护理
一.定义
牵引是牵拉的意思。要达到牵引的目的,在牵引的同时,必须有一个能与牵引力平衡的作用力相反的反牵引力。在临床牵引时,最常用的产生反牵引力的方法就是抬高床脚,使身体向着与牵引力相反的方向滑动而构成反牵引力。
二.目的
(一).牵拉关节或骨骼,使脱位的关节或错位的骨折复位,并维持复位的位置。
(二).牵拉及固定关节,以减轻关节面所承受的压力,缓解疼痛,使局部休息,常用于治疗关节炎症等。
(三).矫正畸形。
三.方法
(一).皮牵引法 皮牵引是把胶布贴在皮肤上,通过牵拉胶布进行牵引。因为牵引是通过牵拉皮肤再拉到皮下组织和骨骼,故又称间接牵引法。此种牵引的优点是操作简便,不需要穿破骨组织,对肢体损伤小,病人痛苦少。缺点是不能承受太大的重量,一般不超过5kg,否则容易把胶布拉脱。所以,一般用于小儿或老弱病人的骨折牵引或关节炎症时矫正与固定。
(二).骨牵引法 骨牵引法是用不锈钢针穿入骨骼,通过牵拉钢针直接牵拉到骨骼,故可称直接牵引法。优点是牵引力量大(一般可承受15-20kg),效果好,多用于青壮年及需要重力牵引者。缺点是病人有一定的痛苦,并有感染的机会。
骨牵引经常穿针的部位有颅骨骨板(颅骨牵引)、尺骨鹰嘴(尺骨鹰嘴牵引)、胫骨结节(胫骨结节牵引)股骨髁上(股骨髁上牵引)、跟骨(跟骨牵引)。
四.护理
(一)对新牵引的病人,尤其皮肤牵引者,应密切观察患肢的血循环。患肢肢端可因纱布缠绕过紧而压迫血管、神经,引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍,应仔细检查,及时报告,或松开绷带重新缠绕,可解除压迫。
(二)对皮肤牵引的病人,应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落,并及时整理。
(三)为保持反牵引,床尾应抬高,一般皮肤牵引抬高一0~一5cm,骨牵引抬高20~25cm,而颅骨牵引则抬高床头。
(四)为保持牵引效能,经常检查有无阻挡牵引的情况,并及时矫正
1.被服、用物不可压在牵引绳上。
2.牵引绳不可脱离滑轮,牵引绳要与患肢在一条轴线上。
3.在牵引过程中,身体过分的向床头、床尾滑动,以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆,而失去身体的反牵引作用,应及时纠正。
4.牵引的重量是根据病情决定,不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空,如坠落在地上或旁靠床栏上,都会失去牵引作用,也应及时纠正。
五.预防并发症
(一)预防褥疮:牵引病人由于长期仰卧,骶尾部、足跟等骨突部位易发生褥疮,所以应保持床单位的整洁、干燥。护理人员要在晨、晚间护理时,用 50%乙醇按摩骨突处,搽涂滑石粉。如要帮助病人改变体位,应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折,不得扭曲头颅,翻身时头部与身体保持一致。
(二)调节饮食,增加营养的摄入:由于病人长期卧床,肠蠕动减慢,应多进水果、蔬菜,增加植物纤维,防止便秘。
(三)预防呼吸、泌尿系统并发症:由于牵引病人经常仰卧,容易引起排痰不畅和排尿不完全、尿渣沉淀,引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励病人利用牵引架上拉手抬起上身,以加强深呼吸,促进血循环,并有助于排净膀胱尿液。
(四)预防垂足畸形(足下垂):膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过,由于位置比较表浅,容易受压,胖总神经受伤后,可导致足背伸无力,发生垂足畸形。所以牵引病人应防止被褥等物压于足背,保持踝关节至90度。
六.防止感染 用 75%乙醇每日 2次点滴针孔处,直至拔除。如局部渗出、结痂,形成一个保护层,可不必去除。另外,为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被,用空抗生素药瓶套上(青霉素过敏者,忌用青霉素瓶)。
七.注意检查皮肤 牵引所引起的皮肤溃疡胶布粘贴时会刺激皮肤,引起皮炎或皮肤溃疡。采用一次性皮肤牵引带,可防止皮肤炎症的发生。
八.定期做床上沐浴,以促进血液循环,并保持病人全身的清洁。冬天注意保暖,可用特制的牵引被盖严躯体。
九.功能锻炼 在整个牵引期间,为防止肌肉萎缩与关节僵硬,除固定关节外,凡不被限制活动的部位都要保持活动,进行锻炼。
十.吊带牵引护理
(一)枕颌牵引:用于颈椎病、颈椎半脱位、颈椎结核等,以牵拉颈椎之用,要求牢固、安全、舒适,务必注意带子不可压迫两耳及头面两侧。
(二)骨盆牵引吊带:用于牵拉脊柱,多用于治疗椎间盘突出症。牵引时,要抬高床尾,以产生反牵引。吊带必须合身。骨盆吊带的压力须作用在髂骨翼上,并保护骨突部位,以防发生褥疮。
关节镜术护理
【术前准备】
1.心理护理 向病人解释手术的目的,术后有一段时间不能行走,以后需通过功能锻炼恢复。
2.按硬膜外麻醉术前常规护理。
3.备齐各项常规检查报告,如血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝肾功能、心电图、患肢的X线片。
4.手术野皮肤准备患侧肢体切口的上、下20cm处。
5.手术前1d,做血型测定、备血,完成常规药物的皮肤敏感试验,全身清洁。手术前晚12时后禁食,4时后禁水。
6.手术晨按医嘱给术前用药。
[术后护理]
1.腰麻后常规护理。
2.卧位术后6h平卧位,头偏向一侧。
3.定期观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压。
4.抬高患肢一般用枕头或软垫,使患肢抬高约20cm,保持膝关节接近伸直位,减轻肿胀。
5.注意观察切口出血情况,一般切口采用加压包扎的方法。如果切口渗血较多,应及时更换敷料,并保持床单位的清洁。
6.观察足趾的末梢循环,温度、肤色和运动,以防止由于包扎过紧而引起血液循环障碍。
7,关节镜术后第一d可开始练习股4头肌等长收缩,通过肌肉的收缩和舒张,促进血液回流,减轻肿胀,为抬腿运动做好准备。术后第2d开始作抬腿运动。
8.如果关节腔内积液消退,可作膝关节伸屈练习,过早会加重关节腔内积液。
9.应早期下地活动,但不可过早负重。
[健康指导]
1.膝关节保暖,夜间抬高下肢。
2.按照要求进行下肢的功能锻炼,直至关节的疼痛消失、下肢行走如常为止。
3.定期随访。
全髓和人工股骨头置换术护理
【术前准备】
1.骨科手术的一般护理常规。
2.按硬膜外麻醉或全麻术前常规护理。
3.备齐各项常规检查报告,如血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝肾功能、脑部及胸部X线片、心电图等。
4.术前2-3d开始按医嘱给抗生素。
5.手术野皮肤准备上至剑突以下,下至膝关节以上,前面超过腹中线6-7cm,后面超过椎柱6~7cm。
【术后护理]
1.按硬膜外或全麻木后常规护理。
2.保持患肢外展、轻度外旋位。术后3周内避免做内收、屈曲动作,以防髓关节的脱位。
3.密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压等全身情况及局部切口出血情况。
4.切口负压吸引,保持引流管通畅,注意引流液的性质和量。
5.功能锻炼
(1)术后6-一2h后即可以收缩、舒张的方法锻炼股4头肌。
(2)可将上身抬高20—30度,在蜾窝下垫软枕一只,使膝关节保持微屈状态。同时可以活动踝关节,以防远端关节僵硬。
(3)3周内忌屈曲、内收及外旋,可在两下肢中间放软枕一只,以防止髋关节脱位。
(4)3周后可下床,适当负重。
7.预防并发症及感染
(1)为预防肺炎、肺栓塞及血栓性静脉炎,鼓励病人利用牵引架上拉手抬起身躯,以促进呼吸及血循环。
(2)预防骶尾部褥疮,经常保持床铺平坦、干燥、清洁、无渣屑。
8.术后预防髋关节脱位 术后3周内应嘱告病人不能将两腿在膝部交叉放置,3个月内不能坐小矮凳,不能蹲下,不能爬陡坡。
全髋关节置换术的康复护理
一 心理康复指导 我们认为应把心理康复作为机能康复的枢纽,以心理康复促进和推动机能康复,调动积极的心理因素,使其主观能动地参与机能康复的训练。本组病例病人均饱受疾病的折磨,有较强的恢复肢体功能的欲望,且希望“刀到病除”,故手术前后较多出现两种情况:一是急于求成,锻炼进度盲目超前并随意活动; 2是过于谨慎,担心活动后致手术失败。故手术前后应注意详细了解病人的心态反应,一方面鼓励病人增强康复的信心,另一方面介绍康复训练的目的、方法及注意事项。对急于求成者指导其掌握合适的锻炼方法,循序渐进,量力而行;对过于谨慎者则设法消除其疑虑,鼓励并帮助其进行锻炼,最终使所有病人均以良好的心理状态进行康复训练。
二 术前康复训练 目的是使病人预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。
(一) 体位指导 向病人说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位,但患髋屈曲<45°,不侧卧,患肢外展30°并保持中立,两腿间放置外展架或厚枕,必要时准备合适的防旋鞋,将病人安排至有床上拉手的病床。
(二) 训练引体向上运动 平卧或半卧,患肢外展中立,健侧下肢屈膝支撑于床面,双手吊住拉环,使身体整个抬高,臀部离床,停顿5~10s后放下。
(三) 训练床上排便 目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时,臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女病人使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆,增加髋部运动。
(四) 指导下肢肌锻炼方法 等长收缩训练:踝关节背屈,绷紧腿部肌肉10s后放松,再绷紧→放松,以此循环。等张收缩训练:做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20 cm、空中停顿5~10s后放松。
(五) 关节活动训练 指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动,患肢屈膝屈髋时,髋关节屈曲度90°,不可将患肢架在另一条腿上或盘腿;站立时患肢外展,6个月内患肢避免内收及内旋动作。
(三) 肌肉和关节活动训练及负重指导 按出院前训练方法在床上或站立时进行,逐渐增加训练时间及强度。患肢不负重,拄双杖行走,术后3个月患肢可逐渐负重,由双杖→单杖→弃杖,但必须避免屈患髋下蹲。
(四) 日常活动指导 指导病人正确更衣(如穿裤时先患侧后健侧)、穿袜(伸髋屈膝进行)、穿鞋(穿无需系鞋带的鞋);注意合理调节饮食,保证营养但避免体重过度增加,戒烟戒酒;拄拐杖时尽量不单独活动;弃拐外出时使用手杖,这一方面是自我保护,另一方面也向周围人群作暗示,以防意外。进行一切活动时,应尽量减少患髋的负重度及各侧方应力。
骨髓炎、化脓性关节炎的 护理
[术前准备]
按骨科一般护理常规。
【术后护理】
一.按时测量体温、脉搏、呼吸,一般每4h一次,通过体温曲线观察发热情况。高热病人应采用药物或物理降温。使用退热剂时应密切观察病情变化,一般应用剂量不宜过大,以防虚脱。
二.保持固定效果,限制患肢活动以减轻疼痛,并防止病理性骨折和关节畸形。
三.及时止痛,适当给予必要的镇静剂、镇痛剂。做好心理护理,解除病人对疾病的紧张心理,树立战胜疾病的信心。
四.使用大量抗生素除了应注意观察药物不良反应外,还要警惕发生双重感染。
五.局部开窗或钻孔冲洗引流护理
(一)密切观察引流物的质、量及颜色,并及时记录。严格交接班,保持出入量的平衡。
(二)避免冲洗引流管扭曲、受压。输入管的输液瓶应高于患肢60~70cm,引流管宜与一次性负压引流袋相连,并保持负压状态。引流袋位置应低于患肢50cm。
(三)及时更换冲洗液,及时倾倒引流液。严格无菌操作,引流袋每日更换,避免发生逆行感染。
(四)如发现滴入不畅或引流物流出困难,应立即检查是否有血块堵塞或管道受压扭曲,及时排除故障。
(五)冲洗液中抗生素可根据细菌培养和药物敏感试验选用,冲洗时应合理调节滴速,随着冲洗液颜色的变淡逐渐减量,直至引流液变得澄清为止。
六.长期卧床者,应注意防止肺部感染、褥疮及泌尿道感染。
[健康指导]
一.注意休息,适量劳动,劳逸结合。
二.保持皮肤清洁卫生,防止感染。
三.遵照医嘱,按时服药。
四.定期门诊随访。
五.如有红肿等感染现象应立即就诊
髌骨骨折的术后护理
一.术后肿痛的护理:髌骨骨折不论采用何种手术治疗,术后多数均有膝关节的肿胀疼痛。术后必须将患肢置于长腿石膏托中伸直位固定,注意观察患肢的血循环及肿胀情况。尤其需要区分膝部的疼痛,是术后切口疼痛还是术后敷料包扎过紧引起的疼痛。若术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂,如度冷丁、美菲康等,给药时必须足量早期,这样疗效较好。如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛,给予止痛剂往往疗效不好,此时检查术区可感张力过高,必须立即松解绷带,观察肢体的血液循环,很多病人松解绷带后疼痛迅速缓解,也不需要用止痛药。
二.术后功能锻炼:
(一)张力带钢丝固定者,由于采用了坚强的内固定方法,在手术反应过去后,一般5~7天可以扶拐下地步行。护理人员要鼓励病人早期步行,10~14天拆线后逐渐加大步行量。此段时间应加强膝关节的屈伸功能锻炼,可以指导病人做各种膝关节的功能操练,如蹬车活动、搓滚舒筋等,以利最大限度地恢复膝关节的功能。
(二)采用钢丝或丝线环扎固定者,如髌骨是粉碎性骨折者,固定作用没有像前一种牢固,因此必须推迟下地步行的时间。此类病人手术反应过去后,可以早期进行股4头肌等长收缩锻炼。护理人员必须耐心地教会病人作股4头肌收缩,要求每小时作80~100次,每天活动4~6个小时,并分段进行。对于一些老年病人,如不会作主动股4头肌收缩,可进行髌骨被动活动,以防止髌骨关节面的粘连。
  三.中药外洗:中药外洗是常用方法,多在术后3~4周开始中药煎剂的外洗。方用:艾叶30g,透骨草30g,伸筋草30g,当归15g,海风藤30g,威灵仙30g,红花15g,络石藤30g。加水2000ml,煎30分钟,温热带药渣洗。每天3~5次。以期活血舒筋,通络消肿,促进膝关节功能的恢复。
伸膝装置松解术后的护理
一.麻醉与体位的护理:此手术全部采用硬膜外麻醉,故病人回病房后均取去枕仰卧位,禁食6小时,以防呼吸道意外。每2小时做一次骶尾部按摩,注意保持输液管道的畅通。患肢膝关节屈曲45°~60°位,置于布郎氏架上,利于继续延伸已松解的股直肌及膝部软组织等,防止再挛缩粘连,促进静脉和淋巴液回流,减轻组织肿胀。
二.密切观察引流液及血压的变化:本手术切口长,组织损伤大,伤口内渗血较多,如不及时引出,将导致组织代谢增快、体温升高、伤口感染等,故术中除严密止血外均放置橡皮或硅胶引流管。术后应及时接负压引流器,保持引流管通畅,准确记录引流液的色和量,一般在200~300ml之间,如超过此量,应注意血压的变化。静脉点滴液体中加立止血或止血敏等药物、局部加压包扎、暂时阻断引流管等措施,使失血得以及时控制。引流管一般24~48小时拔除。
  三.局部皮肤的护理:由于病人膝关节长期处于伸直位,膝前区软组织粘连挛缩,皮肤亦处于紧张状态,而术后患膝由伸直变为屈曲位,加上髌骨在皮下的衬垫作用,髌前皮肤更显紧张,往往造成血循环障碍,轻则局部散在水泡,重则皮肤坏死。本组有一例术后当日发现髌前皮肤略白,静脉充盈差,次日晨发现皮肤呈淡紫色,相继出现水泡,此时略伸小腿,减少屈曲度数,但为时已晚,皮肤坏死达皮下深层,行坏死组织切除、换药等治疗,伤口愈合。由于治疗创口,延误功能练习时间,疗效未达满意。通过本例给我们一启迪,如在手术当日发现静脉充盈缓慢时,即减少膝关节屈曲度数,皮肤坏死是可以避免的。
四.正确指导病人进行功能锻炼是功能恢复的关键。
(一)术后第2天,开始指导病人做股4头肌自动收缩活动,每日数十次,每次持续延伸一分钟。
(二)术后第3天,病人可在床上坐起,两手撑床面使臀部离床,增加练功次数,每日20~30次(即臀部起落),每次4~5分钟,教病人当臀部离床时要伸膝关节,落时应屈曲等反复锻炼,并嘱病人要逐渐增加抬高臀部的幅度。
(三)术后第6天,伤口已无活动性出血,病人可扶双拐下地站立,练习屈膝功能,开始下床活动时,医护人员应在场指导病人。
(四)术后第10天,创伤性炎症已基本消失,病人可弃拐行走,加强屈膝幅度,练习下蹲动作。12天拆线后,膝关节屈曲一般可达90°左右。
(五)辅以中药薰洗治疗:拆线后,病人局部皮肤如完好无损,采用中草药,薰洗关节,促进血液循环,以利康复。如病人家庭条件允许,可进行走梯、药浴等治疗。2至3月内病人可完全康复。
椎体压缩性骨折的术后的护理
一.术前护理:
(一)心理护理。
(二)练习深呼吸:胸腰段骨折后因后腹膜血肿、骨折疼痛等,影响病人的呼吸功能。故术前要鼓励病人多做深呼吸运动,尤其年龄较大者,要预防术后肺部的并发症。
(三)尿管护理:每日清洁尿道口2次,对术前留置导尿者要在严格无菌操作下插粗细适宜的一次性双腔尿管,并鼓励病人多饮水,保持引流通畅。
(四)掌握病情:术前须对神经损伤情况做全面了解,认真测生命体征,防止感冒。
(五)严格备皮,按医嘱术前用药。
二.术中护理:
(一)此类手术持续时间长,有的合并他处损伤需时更长,且损伤大,出血多,应密切观察生命体征,每一0分钟测血压一次,随时做好急救准备。对心电监护者,要保证导联的正确位置。输血时随时观察反应。保持尿管通畅,及时放尿。
(二)手术后期,因上Dick棒时动作较大,加之病人俯卧时间长,往往因疼痛、肢体酸痛、麻木,尤其年龄大且瘦弱者会出现烦躁、心急、气促等,应及时给氧气吸入,帮病人擦汗。
三.术后护理.
(一)术后应保持脊柱水平使病人平卧于木板床上,测体温、脉搏、呼吸,血压每30分钟测一次,注意病人反应,认真检查各管道位置,观察双下肢感觉及运动情况,保证液体或血顺利输入。
(二)注意伤口渗血情况,保持敷料清洁干燥。伤口处常规放置一次性输血器做负压引流,期间要保持通畅,防压迫、脱落,注意观察引流物的颜色、量的变化;倾倒引流物时应钳紧引流管,防气体和液体倒流,并在恢复引流袋呈负压状态时再与引流管连接。一般术后48~72小时,引流量每日少于30~50ml即可拔管。
三.并发症的预防:
(一)防褥疮:这是术后护理的关键,既要求勤翻身,又讲究翻身方法。我们的做法是:病人回房后先平卧2小时后,酌情每2~4小时轴型翻身一次;翻身时脊柱要保持平直,勿屈曲、扭转,每次体位改变90°,避免拖、拉、推,应将病人抬起,翻后对截瘫病人要取舒适卧位,并用滑石粉按摩受压部位,注意保持床铺整洁、无渣屑皱折。决不可因病人身体重或管道多而减少翻身次数。
(二)防尿路感染:应每日清洁消毒尿道口2次,保持导尿管通畅,注意尿色及量的变化。能自行排尿者术后3小时放尿后拔除导尿管。对不能自行排尿者,我们尽早开始夹管训练膀胱功能,并于每次放尿时鼓励病人使用腹压或做下腹部按摩,争取在术后2~3 日采用腹部按摩挤压排尿方法代替留置导尿管。
(三)防肺部感染:Ramsay观察到截瘫病人进行呼吸锻炼者肺活量可增加12%~16%。故对卧床病人(包括截瘫)应尽早开始呼吸功能锻炼,鼓励多咳嗽,辅助排痰。
(四)防关节僵硬和肌肉挛缩:适时正确的功能锻炼对保持关节灵活性、促进全身神经肌肉系统的功能恢复有重要作用。故术后第2天就要进行双上肢的伸屈、内收、外展锻炼,每日5~6次,即使对完全瘫痪的肢体也要树立信心,每日3~4次给病人做双下肢按摩、做被动运动,防止术后畸形,减轻肌肉萎缩。
(五)注意饮食防便秘:病人长期卧床,肠蠕动减慢,常常发生腹胀和便秘,严重影响食欲。故应加强病人的饮食和情志护理,关心病人排便情况。多给清淡、易消化、富含营养的食品,忌煎炸厚腻之品,鼓励病人在胃肠排空后多饮水(饭后即饮易稀释胃液),养成定时排便习惯。若术后2日无大便者,给予蜂蜜或番泻叶代茶饮,并配合腹部按摩(循肠蠕动方向推揉)。
  五.出院指导:脊柱损伤内固定后恢复时间较长,而急诊观察室病人周转较快,故出院指导非常重要。嘱病人睡硬板床,避风寒湿邪侵袭,加强功能锻炼,3个月内不宜做过度前屈运动。嘱家属应不断和医务人员进行联系,及时进行医疗和护理咨询等。
颈椎手术病人的护理
一.颈部制动:颈椎损伤病人一入院即限制颈部活动,嘱病人绝对卧床,根据损伤类型遵医嘱颈部垫枕或不垫枕;头颈部两侧分别置一个沙袋固定之,或者行枕颌带牵引、颅骨牵引,颈椎病病人有的是术后才制动。颈部制动的目的是:术前防病情加重,术后防颈椎不稳定、植骨块脱落等。
  二.适应性训练
  (一)生活习惯训练:颈椎手术病人要求卧床,且颈部制动,因此不但要训练床上大小便,卧位进食的训练也不容忽视,流质食物借助吸管完成进食,半流质、普食需他人喂食,同时嘱病人吞食时注意速度不宜太快,以免引起呛咳。
  (二)气管牵拉、体位训练:为避免咳嗽,有吸烟习惯的病人,应在术1—2周时间戒烟。颈前路手术需将内脏鞘(包括甲状腺、气管与食管)牵向非手术侧,故术前由护士、家属或病人自己用2~4指将食管向左侧牵拉过中线,开始时10~20分钟/次,以后逐渐增加至30~40分钟,如此训练3~5天,为适应术中牵拉需要。体位训练是颈后路手术的要求,将被褥与枕头垫起放置于床的中间,病人俯卧其上,头颈前倾,双上肢自然后伸,初练时感呼吸困难,3~5天后即能适应。
  三.预防并发症
  (一)经前路手术后创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制,是术后最危险的并发症。故术后要特别护理,观察呼吸是否通畅,频率是否正常,做好记录,发现异常及时报告、处理。
  (二)预防植骨块脱落,颈部严格制动,病人躯体移动障碍,皮肤护理显得重要,尤其是不全瘫、全瘫的病人,定时要按摩褥疮好发部位,白天每3小时一次,晚上每4小时一次并床边交班。
  (三)功能恢复指导:肌力训练包括肢体按摩及关节被动训练,按摩可防止肌挛缩和关节僵硬,被动操作应做到轻重得当,有序有节,切忌粗暴,上肢包括握、伸屈活动,下肢包括直腿搞高,负重抬举伸屈活动,功能锻炼应贯穿于住院直至出院后的恢复期,持之以恒。对不全瘫、全瘫病人还应训练定期排便、排尿,以期尽早拔除导尿管控制排尿。
 四.出院指导:本组病人,术后一周拆线,2周左右颈围固定出院,嘱病人出院后仍要颈围固定3个月,控制颈部活动,颈围解除前需要经过一段时间的适应,如先在睡觉时取下,以后改为间断使用围颈,直至解除。嘱病人遵医嘱继续口服一些神经营养药:21金维他或维乐生、弥可保等。饮食上注意补钙、增加蛋白质。连续不断的4肢功能锻炼。3个月、半年、一年定期复查。
老年股骨颈骨折牵引术后护理
一.牵引术后的护理:
(一)注意保持伤肢正确的功能位置,伤肢外展30°~40°,足部中立位。
(二)保持牵引的效能,观察牵引装置是否正常,滑轮和牵引架是否松脱,牵引线与大腿是否在同一轴线上,牵引锤是否脱落,足底有无抵着床尾,致使牵引无效。治疗期间应做到“3不”,即不盘腿、不负重、不侧卧。
(三)防止牵引针孔感染,注意牵引针有否滑动,观察针孔处皮肤有无发红、疼痛、渗出等,每日用75%酒精滴孔两次,并随时保持针孔处皮肤及敷料的清洁干燥。
(四)行皮牵引的应随时注意观察胶布及绷带有无松散或脱落,定期检查胶布边沿皮肤有无发红或破溃。
(五)密切观察伤肢血运情况,观察伤肢末梢皮肤有无出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、足背动脉搏动减弱等情况。
  二.伤肢功能锻炼:骨折早期:局部肿胀、疼痛明显,骨折断端不稳定,应指导并协助病人进行股4头肌的舒缩运动及足趾的伸屈运动,并逐渐活动踝关节膝关节;中期:局部疼痛消失,肿胀基本消退,骨折断端初步稳定,骨痂开始生长,可指导病人做引体向上运动,膝关节伸屈拉牵引锤运动,以及髋、膝、踝关节间的协同运动,折除牵引后,根据医嘱扶双拐做患肢不负重锻炼;后期:局部软组织已恢复正常,骨折部有大量骨痂生长,断端较稳定,可下床用双拐患肢逐渐负重,待骨折进入骨化塑形期,骨折达临床愈合,据骨折愈合情况逐步由双拐改成单拐或酌情弃拐步行。但练功时应循序渐进,次数由少到多,时间由短到长,应以不加剧疼痛、病人尚能忍受为度,同时要保证病人安全。
骨筋膜室综合征的护理
骨筋膜室综合征是肢体骨筋膜间隔区肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征,是临床常见且较严重的创伤并发症。
一. 术前动态监护
  (一)骨筋膜室综合征早期,多以局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛为主要表现。在护理监护过程中,有病人表现为创伤后肢体持续性剧烈疼痛,且进行性加重。尤其当指(趾)呈屈曲状态,被动牵拉指(趾)时,可引起不可忍受的疼痛。护理中要会鉴别是原发伤引起的疼痛,还是肌肉缺血引起的疼痛。前者可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻,而后者则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛,多表现为静止时仍存在疼痛。当本征晚期缺血严重,神经功能丧失后,感觉消失,无疼痛感时,提示有病情加重的可能,更应加强监护。护士准确及时记录疼痛发生的时间和程度,是为临床医师提供参考资料的重要依据。
  (二) 观察和监测远端脉搏及毛细血管充盈时间。受累间隔内肌力减弱、组织肿胀,都会使动脉与皮肤距离增大,脉搏相对减弱。若脉搏真正消失,则可能是血管损伤或晚期骨筋膜室综合征致动脉闭塞。肢体远端动脉搏动虽然存在,指(趾)毛细血管充盈时间仍属正常,而肌肉已发生缺血坏死,体温有上升趋势,报告医师后立即行切开清创、减压术。故肢体远端动脉搏动虽然存在,并不是安全的指标,应结合其他临床表现进行观察,综合分析。护士此时的临床经验尤为重要,因为病情的细微变化若不能及时发现,就会延误病情。由于我院护士对骨筋膜室综合征长期保持敏感,尚未发生危及生命的严重后果。
  (三)完善各项术前检查和化验。入院后常规记录各项血、尿标本的检验时间和结果,以备随时与病情发展情况进行对比。因本征除肢体损伤严重外,亦可引起全身的创伤反映,肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶均上升,尿中出现肌球蛋白、尿隐血阳性。严重者可出现早期休克、酸中毒、肾功能改变征象,立即行截肢处理后,病情得到有效控制。故注意密切观察生命体征变化,及时记录病情动态细微变化出现的时间,并及时报告医师,及早发现,及早处理。对于截肢者,做好心理护理,细心做好解释工作。随着现代护理人员素质的不断提高,沟通和善意的解释截肢手术的必要性,是保证病人以最佳的身心状态接受治疗的前提。
二 术后护理
  (一)对于骨筋膜室综合征的病人,多为彻底减压术。其深筋膜保持开放,切口内留置负压引流管,且伤口渗液较多。护士配合主管医师除伤口每日换药一次,及时清除坏死组织外,注意抬高患肢。保护患肢伤口,密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。并定期检测体温每日4次,记录血常规、尿常规、伤口分泌物培养及药物敏感实验结果。注意药物配伍禁忌,合理使用抗生素。护士还应观察动脉搏动和指(趾)端血运、感觉、活动及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、麻木、疼痛等逐渐加重,首先考虑是手术减压不彻底,应立即通知医师,及时采取相应措施。避免因延误治疗时机而造成截肢,甚至危及生命。
  (二)骨筋膜室综合征早期,患肢局部组织切开减压手术处理前,静脉应用3~5天25%甘露醇250ml,2次/日,地塞米松10mg,一次/日,有利于减轻局部组织水肿。因甘露醇可提高血浆渗透压,促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内,扩充血容量,降低组织压。与地塞米松合用,能消除因压力解除灌流恢复而产生的大量氧自由基,短时间内有效阻断或缓解病变组织脂质过氧化反应引起组织损伤的恶性循环。根据病人个体的具体情况,如因伤口渗出过多引起的低蛋白血症,给予适当的输血或血浆、白蛋白,护士观察输注后的治疗效果和不良反映。并根据体重、出入量和个体差异建议主管医师适当调整入量。
(三)做好一般护理工作,确保病室内空气清新,冬季每日开窗通风3次,并注意病人保暖。夏季除通风并保持23~25℃室温外,每日用紫外线灯照射20~30min,注意保护眼睛和皮肤。由于术后卧床时间延长,特别注意防止褥疮、肺部感染等并发症。
三 功能锻炼指导
(一) 保持肢体功能位
  本组病人在入院后首先指导其保持肢体正确的功能位,最大限度地避免发生畸形,影响以后的功能。,注意将其残端保持在伸直位,否则可因屈髋肌的牵拉而出现屈髋畸形,将严重影响安装假肢。各肢体功能位分别为:1.股骨干骨折:保持髋关节前屈15~20度,外展10~20度,外旋5~10度,呈外展中立位。 2.胫腓骨骨折:保持肢体患肢抬高过心脏,踝关节趾屈5~10度。3.胫骨平台骨折:保持膝关节屈曲5度或伸直0度。4.前臂骨折:保持肘关节屈曲90度或伸直0度。5.踝关节骨折:趾屈5~10度。
(二) 功能锻炼
功能锻炼为治疗性运动,可以维持及恢复关节功能,预防肌肉萎缩,避免和减轻后遗症的重要措施。功能锻炼应在术后第一天就开始进行规律性的指导,主要以主动活动为主,被动活动为辅为原则。开始时,建议病人进行除患肢以外的各关节的任意活动。其目的是促进全身的血液循环、改变局部组织的营养状况、防止肌肉萎缩。患肢锻炼方法主要包括:
1.股4头肌等长等张收缩:每次50下,3次/日。检查锻炼方法是否正确,可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨,应不能活动,则股4头肌坚强有力。
2.直腿抬高5~10cm,并保持1~5min,3次/日。
3.负重锻炼:开始时,踩称15~20kg,根据骨折愈合情况逐渐增加力量。
4.牵引锻炼:从5kg逐渐加至25kg,3次/周。
5. 前臂旋转练习:旋转是前臂的主要功能,也是评价尺桡骨骨折治疗效果的主要依据。根据生物力学力矩的概念,把尺桡关节作为受力点,旋前方肌与支点力臂长,功能锻炼省力。而旋后方肌与支点力臂短,则功能锻炼费力。在获得有效固定后可开始锻炼。其旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌,肱2头肌为辅助肌来完成;旋后动作由旋后肌为主动肌,肱2头肌为辅助肌来完成。每日量力而行,不可强求。
  在指导锻炼的过程中,能主动按照护理要求参与锻炼的仅为50%,但经细心开导和病友间功能疗效对比后参与率达到100%。病人出院后,嘱其应继续坚持患肢功能锻炼8周以上,并随诊观察1~2年。
(三) 截肢术后残端训练
对采取截肢术的病人,观察残端伤口无发热、无出血或渗液、无局部红肿、无剧烈疼痛时,即可进行功能锻炼。方法包括:
1.取平卧位,残端肌肉自然放松,用弹性绷带每天包扎4次,每次15~20min。并对残端给予均匀的压迫,以促进残端软组织收缩。
2.对残端进行按摩、拍打,每次50下,3次/日。
3.蹬踩练习:逐渐由软到硬,每次50下,2次/日。
4. 踩称练习:取站立位,身体保持平衡,使患肢垂直放在体重称上,适当将身体重心移向患侧。可逐渐由5~30kg。其特点是模拟患肢早日负重,锻炼残端承受压力、重力,为安装义肢作准备。在其感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩,约术后1~3个月患肢幻觉痛可自行消失。
骨折治疗后的康复护理
骨折治疗的原则是:“复位、固定、功能锻炼”。为什么把功能锻炼看得这么重要呢?这往往是许多骨科病人及家属所不理解,也常常不被重视的问题。我们知道创伤骨科治疗工作最终目的是使受伤部位最大可能的,尽快的恢复正常功能。而医疗护理的各项措施也都是围绕这个目的进行的,无论整复固定,还是手术治疗,都只是完成了初步的治疗工作,即使骨折愈合,也距受伤肢体功能恢复相差甚远,要想尽快地达到这一目的,就必须在医务人员下进行科学的,多种形式的功能锻炼。才能使病人减少并发症,顺利愈合,尽快地恢复工作和生活能力。有人用“三分治疗,七分锻炼” 来形容功能锻炼,可见骨科病人功能锻炼是多么重要。
一.功能锻炼到底有哪些意义呢? 
 (一).促进消肿,防止关节粘连和僵硬:骨折后,骨折处的软组织都有不同程度的出血和水肿,使得静脉和淋巴都回流受阻,因而会出现伤肢肿块,该肿块若不及时消除,可导致相应软组织粘连,甚至变硬。这种粘连可发生在肌肉与肌腱内,肌腱与滑膜间以及关节内,从而影响肌肉收缩的功能练习,可促进静脉和淋巴回流,促进血肿吸收,肿胀消退,减少关节液渗出。从而防止了因关节本身及软组织粘连所造成的关节僵硬。
  ( 二).促进骨折愈合:伤肢肌肉的反复舒缩活动,可使骨折纵向挤压力加强,骨折缝隙变小,骨折部更为稳定,可以改善骨折部的营养,骨折端骨能力的增强促进了骨折的愈合。功能练习还可以矫正微小的骨折错位,也有利于骨折的愈合。
  (三).促进血液循环:功能锻炼可以促进血液循环,预防血栓形成。长期卧床病人,肌肉由于没有舒缩运动,血循环会变慢,使组织的新陈代谢降低,伤病的愈合过程延长,由于创伤出血壁本身的损害,血液在受损的血管内缓慢流动时容易形成血凝块,称为“血栓”。小的血栓可自行溶解,如果血栓较大,从血管壁脱落下来,随血液进入全身循环,可引起心、脑、肺重要器官梗塞,严重的可能造成病人猝死。
  (四).减少并发症:经常活动锻炼,可以预防骨、关节、肌肉等并发症,如骨质疏松,骨折迟缓愈合,关节粘连,关节囊挛缩,关节僵直及肌肉萎缩等多种并发症。
  为了使病人战胜伤病,最大范围的恢复机体功能只有在医务人员指导下坚持进行科学的功能锻炼,才能取得最佳治疗效果。
二.骨折愈合与功能锻炼的关系是怎样的?
骨折通过正确的治疗一般都能愈合,有不少人以为骨折愈合之时,就是治疗结束之日,既然骨折已经愈合了是不是可以剧烈的跑、跳,能立即参加劳动了呢?回答是不行的。因为骨折愈合仅仅是骨骼两断端的连结,并不意味着肢体功能的恢复。骨折的治疗与别的疾病治疗不同,它突出的 特点是治疗周期比较长,长时间的卧床、牵引、局部钢板和钢针的内固定,石膏、夹板的外固定,肢体长时间的制动等等,使骨折邻近的关节长期不能活动,极大地影响了局部的血液和淋巴循环,导致骨质疏松,关节周围的软组织发生粘连、挛缩,肌肉废用性萎缩,使患肢出现关节僵硬或强直、肢体弯曲、无力等功能障碍。这时如果得不到正确及时的功能锻炼,肢体功能障碍就不能恢复,便会成为永久性的残疾。那么,什么叫功能锻炼呢?在骨与关节的损伤中,除医生治疗外,病人自己锻炼、伸缩肌肉、活动关节来恢复肢体的正常活动就叫功能锻炼。
  (一).功能锻炼的目的:在于恢复躯干和肢体各部关节固有的功能,防止由于出血而产生的关节挛缩、韧带短缩、肌肉僵硬、滑膜粘连等不利于关节活动的各种改变。即使关节周围已有血肿、水肿、机化,通过活动也可以使疤痕松弛、软化,不再影响关节活动,所以功能锻炼在可能的范围内应尽早进行。
  (二).功能锻炼的方法:要强调自主性的功能锻炼,要反复不间断的进行,锻炼中要循序渐进,耐心细致。其活动范围要由小到大,速度由慢到快,次数由少到多,切不可采取粗暴的被动性活动。在锻炼时以损伤部位和骨折、脱位、软组织断裂处不发生疼痛、肿胀为原则。
 (三).功能锻炼的要求:以达到恢复原有的肢体生理功能为目的。对上肢要求灵活机动,达到恢复功能,对下肢要求坚固稳定恢复负、行走。
膝关节人工置换术后的康复护理
一 康复目标:
第一,对病残的矫正和设法促进机体自然功能的恢复。第二,解除膝部疼痛、无力,保持关节稳定。第三,关节功能及活动性好,即负重、伸屈、外展、旋转,能够达到生活自理,活动自如。第四,预防并发症和废用综合征。
二 原则:
原则是必须使康复护理尽早付之实施,同时要自始至终地给病人心理支持方面的护理。
(一) 术后急性期护理
 1. 观察生命体征的变化及引流管是否通畅,引流液性质、量及颜色,及早发现出血征兆;观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现,若切口肿胀明显伴静止痛和高热时,应及时报告医生;观察并评估术后病人的疼痛程度,并适当给予止痛药物,确保手术当天平稳过渡;要注意防止深静脉血栓的形成,早期的深静脉血栓病人一般无疼痛表现,故应严密观察肢体是否肿胀,皮肤温度及静脉回流状况,如有无浅静脉曲张、皮张力增大等。
2. 抬高患肢,消除肿胀:肢体末端的关节要进行活动锻炼,如下肢的足趾多未包括在外固定之内,手术当天及术后第一天应多次进行活动锻炼,术后第一天应锻炼固定肢体中的肌肉,行等长收缩,每日进行多次,每次15~20min,做成百次的收缩。
  此2种锻炼,在早期恢复中甚为重要,由于患肢肌肉收缩,可促进肢体的静脉及淋巴回流,减少关节内粘连与关节外肌肉的粘连、挛缩,消除肿胀,有利于关节活动障碍的预防和治疗,促进以后的功能恢复。
3. 注意协助病人翻身时,应避免压迫患肢,影响血运,尽量翻向健侧;注意病人的末梢血运状况及感知觉状况,如肢体末梢有麻木、疼痛及血运不好应及时通知医生;因膝关节局部血运差,抗感染力低,因此,要注意保持切口敷料清洁、无污染,如有渗出应及时更换。
(二) 功能锻炼期的康复护理(坐立训练期)
  术后功能锻炼是手术成功的关键,对关节活动障碍的预防和治疗,莫过于早期进行康复锻炼。早期进行活动关节的有利条件是关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化,锻炼的难度不大,可较快地恢复功能,故以治疗原则的指导,达到恢复肌力及活动关节的目的。其原则是早期开始,循序渐进,被动和主动,等长和等张。但应在无痛的情况下进行。目前临床上多采用CPM(连续被动活动)来进行锻炼。大量实验研究和临床应用证实CPM是防治关节疾病和损伤,促进关节软骨再生和修复行之有效的方法。
1. 护理人员应注意观察病人的心理状况,大部分病人对使用CPM和进行活动都有恐惧心理,惧怕疼痛,怀疑自己是否能够承受。另一部分病人因对锻炼知识的缺乏,害怕使用CPM会对关节不利。护理人员应针对这一状况对病人和家属进行耐心说服、安慰、解释,消除病人的恐惧、焦虑等情绪,有的放矢地通过自己的言行,激励病人的斗志,树立战胜疾病的信心,调动机体内潜在的积极因素,达到促进康复的目的。
2.  手术后第2天起在CPM上行被动锻炼,应在腰麻置管内注药拔管后,术后引流管拔除前,目的是既做到无痛锻炼,又便于引流充分。角度从40度开始,一个来回/min,持续锻练1h,2次/d,以后逐日增加角度5~10度,每日2次。术后2周内屈膝超过90度。若疼痛剧烈或有皮下瘀血应适当减少度数,并遵循 3级镇痛的原则止痛,即口服、肌注止痛药物,严重者应给予腰麻置管内注药。停机时间,一般手术伤口愈合,主动关节内活动无疼痛,肿胀停止或消退时,大约 3~4周。
  临床上常见到停机后肢体主动活动角度均小于机上活动角度,这是由于肌肉主动活动力弱,所以在CPM被动锻炼的同时,也应鼓励病人做主动锻炼。方法为取仰卧位,双手支撑床面,伸直膝关节将肢体抬离床面,双下肢交替进行,行股4头肌的锻炼;下肢伸直,做下肢诸肌肉收缩动作,持续数秒后放松,锻炼下肢肌肉舒缩功能。锻炼膝关节屈伸功能为坐床边小腿下垂,缓慢屈伸膝关节,仰卧位时将患肢伸直,缓慢屈伸膝关节和髋关节。训练肌牵拉功能时将足跟置矮凳上,单腿支撑坐立,缓慢弯腰至肌受牵拉,持续数秒后放松,也可取仰卧位,膝关节伸直,由他人协助抬起患肢至肌牵拉,维持数秒后放松。
2.2.3  人工假体置换术后,如术中假体固定牢固,术后可使用CPM装置,术中见骨质疏松严重,假体固定不牢的术后不宜使用CPM装置进行锻炼;膝关节内手术后,常规放负压吸引管,在CPM运转时,应夹闭吸引管,以防负压作用而使吸引管内血液回流,停机时放开吸引管;CPM机使用应从小角度逐渐增大,活动角度依手术部位、类型和要求而区别,以防关节囊或关节周围软组织松弛而造成关节脱位。手术肢体放在CPM机上后,要上好固定带,大腿应尽量贴于活动架上,防止肢体离开机器支架,达不到要求的活动角度。
  预防膝关节感染是人工置换术后极为重要一项,它可直接导致手术失败,关节持续疼痛是膝深部感染的重要指征,它提示膝部有急性炎症或慢性炎症引起假体松动。患肢活动时疼痛加剧,体温持续升高,关节肿胀,充血或表现为长时间的关节疼痛,窦道形成而局部肿胀不明显,均提示有感染的发生。因此,要注意保持切口敷料清洁,不污染,联合使用抗生素,并注意预防其他感染。
(三)起立步行期的康复护理
1. 除与坐起训练期相同,同时要观察病人在训练后的表情及有无疲劳感和心理状态等。
2.  术后2周后,手术切口及周围已纤维疤痕化,关节周围韧带及软组织固定较牢固,不易发生脱位,此期以增强肌力为主,扩大关节活动,增加运动量,可由2人搀扶下床站立,重心放在健侧站立10s,再将重心移至患肢站10s,休息片刻,在病人无头晕的情况下,可扶其在病室内行走10步左右;也可扶拐试行下床活动,但拐杖应承担体重的50%。
(四) 病人出院前的指导
1.  对病人的自我健康管理方面的教育:(1)皮肤的护理;(2)排尿、排便的护理;(3)营养的摄取;(4)各种感染及本身疾病的预防方法;(5)意外伤害的自我保护法;(6)日常生活活动能力训练的方法等。
2.  病人试回归家庭的指导:(1)病人情绪保持稳定;(2)饮食方面的指导,注意治疗饮食的继续;(3)注意保持大便通畅;(4)家中训练时间的指导和注意生命体征的变化;(5)安全方面的指导及回家发生意外时与医院联络的方法;(6)嘱病人出院后继续功能锻炼,加强关节活动度。最大限度恢复生活功能。锻炼顺序可遵循站-→立-→坐-→蹲(3个月后)的原则,向病人交待复查时间,一般为术后一个月、3个月、6个月、1~2年。
3. 对家属的指导:病人往往带着不同程度的功能障碍出院,以后的康复计划需要家庭成员的参与和指导。重点是在病人终身健康管理和康复训练的继续方面。
4. 追踪期康复护理:功能康复锻炼是艰苦的,要持之以恒。病人出院后要定期对其随访,不断地鼓励病人树立康复信心,最大限度地调动其康复的积极性,并与之密切配合,了解病人和家属是否按照康复治疗小组所制定的家中康复计划实施,才能取得预期的康复效果
手外科一般护理
【术前准备】
1.心理护理向病人解释手术目的、方法、注意事项。了解病人对手术的要求,做好患者和家属的思想工作,以取得病人密切配合。
2.按臂丛或全麻术前常规护理。
3.仔细检查手术野皮肤的情况,有皮肤感染或破损者应治愈后方可手术。
4.备齐各项常规检查报告,如血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝肾功能、B超血管造影、肌电图、X线片等。
5.手术野皮肤准备原则是超过手术部位上下两个关节以上。
6.手术前一d
(1)做血型测定、备血,完成常规药物的皮肤过敏试验。
(2)全身清洁:尤其是手术部位及上下两个关节以上部分的皮肤需用肥皂水刷洗,然后用温水冲洗干净。
(3)手术前晚8时后禁食,12时后禁水。
7.手术晨
( 1)用 75%乙醇消毒手术野皮肤,并用无菌敷料或巾包扎。
(2)按医嘱给术前用药,并将病史及患肢X线片带入手术室
8.显微外科手术病人送手术室后,将床单位移至监护室,并准备好各种监护仪器。
[术后护理]
1.按臂丛或全麻术后常规护理。
2.体位平卧位,一般患肢抬高20o一30o,以促进血液循环,减轻肢体肿胀。显微外科手术病人需绝对卧床一0~一4d。
3.严密观察指端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉运动及切口渗血情况,如有情况异常应及时与医生联系。
4.按医嘱给予抗生素及扩血管药物,并观察药物反应。
5.如用石膏固定或外固定支架者,按石膏固定或外固定支架常规护理。
6.恢复期必须进行早期功能锻炼,尤其是肌腱损伤者,术后3-4d后应立即进行伸屈指运动。
【健康指导】
1.带石膏固定出院者,应定期来院拆石膏。
2.带外固定支架出院者,每月定期随访一次,并注意保持钉孔的清洁和干燥。
3.按医嘱定时服药。
4.继续加强主动和被动运动,并逐渐加大运动幅度和量,直至手的功能恢复为止(肌腱损伤手术后,以主动锻炼为主;周围神经损伤手术后,以被动锻炼为主)。
5.定期门诊随访检查,如有特殊情况,随时就诊。
断指(肢)再植术护理
[现场急救]
1.注意伤员的全身情况,如有休克或其他危及生命的合并损伤,应配合医生迅速抢救。
2.做好现场急救处理,止血、包扎。
3.正确保存断离肢体
(1)离体的肢体应用无菌敷料或清洁布类包裹。
(2)转送时间久或炎热季节,应将离断肢体保存在低温环境中。
(3)保持肢体干燥,切忌使用任何液体浸泡。
4.迅速转送有条件进行肢体再植的医院。
[急诊室处理]
1.注意病人全身情况,严密观察体温、脉搏、呼吸、血压生命体征。
2.如病人全身情况稳定,应立即摄远端肢体X线片、配血及送必要的化验检查等术前准备工作。
3.连同离断肢体送手术室施行手术。
4.常规TAT预防注射。
【术后护理】
1.病室要求相对无菌,室温保持摄氏 23~ 25度,湿度 60%为宜。
2.按臂丛或硬膜外麻醉后常规护理。
3.观察再植肢体的皮温、肤色、毛细血管充盈情况,每小时一次
(1)皮温:正常应与健侧相似或略高摄氏1-2度 C。
(2)肤色:颜色应与健侧一般红润,皱纹明显,指(趾)腹丰满。
(3)毛细血管充盈时间正常:指压皮肤和甲床后,在1~2S内恢复充盈。
(4)观察伤口渗血情况。
(5)动态观察,把观察的资料详细记录,前后对比,及时发现问题。
4.平卧10~14d患肢略高于心脏水平。
5.保暖,促进血液循环术后可用60~100W照明灯照射再植的肢体,灯距约为30-45cm,24h持续,一般约需2周左右。
6.防止血管痉挛,如有以下情况时需及时处理
(1)疼痛:给予止痛剂,禁用血管收缩剂。
(2)呕吐:镇静止吐。
(3)尿储留:应及时导尿。
(4)便秘:禁用灌肠,可用开塞露通便,或口服泻药保持大便通畅。
7.术后2-3周,可作理疗以减轻患肢肿胀。
[健康指导]
1.患肢保暖。
2.告诉病人术后2~4周经摄片证实骨折愈合,拔除钢针后,即可行主动或被动操练,并教会病人操练方法。
3.定期门诊随访,如有特殊情况,随时就诊。
术后第 5 d起,指导病人主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节,每日3 h;术后第14 d ,患指在健指的配合下作提拿或挟持沙袋的练习,沙袋重量为50~100 g,继续主动运动患 手各个正常关节,每日3 h;
术后第45 d,拔除克氏针,48 h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动,被动运动速度以慢为宜,逐渐加大力量,当达到极限角度时,保持10~20 min,然后缓慢减少外力,如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大,每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用橡皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力,每日6 h;
术 后第90 d,着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性,如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等,并且训练两手协同操作的能力,如打结、解结、打字和弹琴等, 每日4 h。
游离皮瓣移植术护理
【术前护理】
1.心理护理手术后被动体位时间久难受,生活绝对不能自理,要有心理准备。
2.协助做好各种检查,肝、肾功能,心电图,出凝血时间测定。
3.术前训练床上大小便,以适应术后卧床需要,劝其戒烟。
4.手术野皮肤准备术前 一d备皮,包括受区与供区皮肤,手术晨用 75%乙醇消毒后用,无菌敷料包扎。
5.术前一d,做血型测定、备血,完成常规药物的敏感试验。
6.手术晨按医嘱使用术前用药。
[术后护理]
1.术后送显微外科病房观察。
2.按硬膜外麻醉或全麻护理常规护理。
3.卧位平卧一4h左右,患侧抬高,略高于心脏水平。双下肢桥式交叉皮瓣应4周垫稳,足跟部用棉圈垫平,防止受压。搬动时,双下肢同时抬高,防止皮桥血管蒂撕脱。
4.严密观察生命体征,定期记录体温、脉搏、呼吸,必要时吸氧。儿童游离背阔肌皮瓣禁用呼吸抑制剂,如皈替陡等。
5.局部观察局部烤灯照射一4d左右,方法同上。每小时观察皮温、肤色、充盈一次,并与健侧对比、记录。发现皮瓣血循障碍,及时通知医生。
6.做好裸露部位的保暖防寒措施,防止感冒及肺部感染发生。
7.预防皮肤感染背阔肌皮瓣创面大、渗血多,无菌巾直接垫子床上,保持创面清洁及床单位干净。
8.按石膏固定护理。
皮温测定法一般应用半导体皮温测温计。测量前先调节“零点”然后再测,测量时压力要恒定;一般压下lmm;并定时定点与健侧皮温相比较。
四肢创伤畸形修复术护理
按外科及整复外科手术护理常规。
[创伤早期护理]
1.立即通知医师,如出血多者用止血带止血,但要注明上止血带时间。
2.严密观察生命体征,如疼痛剧烈可适当应用止痛剂。
3.创面用消毒纱布或消毒巾包裹,做好清创准备。
4.断离组织通知家属立即找回,然后用0.9%生理盐水置于消毒盛器内作接肢准备。
5.术后常规注射破伤风抗毒素。
6.如行断指(肢)再植手术,按显微外科手术护理常规。
[术前准备]
1.入院后用5%肥皂水浸泡患肢,清除瘢痕缝隙中积垢,术前3d用1:1000苯扎澳按溶液浸泡每日2次。有慢性溃疡者应做细菌培养和药敏,定时换药控制感染。
2.术前一d按常规备皮,剪去指(趾)甲,臂丛麻醉时剃腋毛。
【术后护理】
1.按麻醉护理常规。
2.用斜坡枕头抬高思肢超过心脏水平,有利于静脉回流,减轻肿胀,起床时上肢可用绷带或3角巾悬吊,保持高于心脏平面。
3.严密观察指(趾)端血循、颜色、毛细血管充盈以及切口出血渗血情况。
4.石膏固定者应注意有否过紧、松动、变形。
5.患指钢针固定时应用胶布包裹钢针外露部位,避免钢针碰撞和回缩,造成钩出或逆行感染。
6.神经吻合或皮管皮瓣修复术后感觉差,防止冻伤和烫伤。
【健康指导】
肢体功能锻炼方法参照整复外科一般护理常规。
1.白天加强肢体活动,可行主动活动和被动活动,逐渐加强力度,晚间抗挛缩包扎3~6月。
2.肌腱手术3周后开始锻炼,防止术后肌腱粘连,先行主动锻炼,后行被动锻炼,但注意不可一时用力过猛,而使肌住重新断裂导致手术失败。
3.手功能位包扎手腕背伸30度,掌指关节轻度屈曲,手心填皮球大小纱团,各指噗用小纱布分开,各指间关节屈折15度,绷带自手指的尺侧向挠侧缠绕使拇指达到对掌位,保持指掌部的功能位。

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